-
Случай из практики, 3 часть
Случай из практики, 3 часть
Экзофория 19 прдптр. Можно ли назначать поддержку аккомодации?
Казалось бы, дополнительный плюс уменьшает аккомодацию, а вместе с ней и аккомодационную конвергенцию. Значит, может усилить расхождение глаз. Но всегда ли это повод отказаться от аддидации? Тем более в пресбиопическом возрасте?
Продолжение клинического случая
Пациент вернулся через три года. Ему 42
После первой коррекции головные боли стали значительно реже - иногда возникают на пару дней. Но появились трудности вблизи. Мелкий шрифт с расстояния 50 см видит плохо, снимает очки. Без очков иногда смотрит в телефон одним глазом
Острота зрения вблизи 0,8–1,0
На фоне зрительного напряжения вблизи ухудшилось и зрение вдаль
В имеющихся очках:
• OD = 1,2−2
• OS = 1,2−2
• OU = 1,2
Без коррекции:
• OD = 0,6−2
• OS = 1,0−1
• OU = 1,0+1, с двоением
За три года несколько изменилась и рефракция
Авторефрактометрия 3 года назад
• OD −1,75 cyl 0,00
• OS −0,25 cyl −1,50 ax 1
В настоящее время
• OD −2,25 cyl −0,50 ax 15°
• OS −0,75 cyl −1,00 ax 2°
Обратите внимание на сдвиг в сторону минуса. Возможно, он связан с повышенным аккомодационным тонусом и напряжением при работе вблизи. Без исследования в условиях циклоплегии нельзя утверждать, что причина именно в этом, но циклоплегия не проводилась
Что с косоглазием?
При кавер-тесте с перекрыванием - альтернирующая экзотропия. Чаще фиксирует правый глаз. По положению корнеального светового рефлекса - небольшое отклонение OS, около 5–7° по Гиршбергу, с вертикальным компонентом (гипертропия)
Исследуем фории
Вдаль:
• Ассоциированная фория — 1,5 прдптр эзо
• Вертикальный компонент — 0,5 прдптр, основание 270° на OS
Вблизи:
• По Торрингтону — 19 прдптр экзо
• По тесту Маллетта — 2 прдптр экзо
И вот здесь возникает главный вопрос
Можно ли назначить линзы с поддержкой аккомодации при такой экзофории?
Пациенту уже 42 года. Появились признаки возрастного снижения аккомодационных возможностей, а исследование подтвердило потребность в аддидации. Отказываться от необходимой аддидации только из-за экзофории было бы неправильно
БТЯЗ с +1,0 = 25 см Расчетная аддидация 0,48D. По уточняющим тестам требуется увеличение на +0,25 D
Назначила линзы с поддержкой аккомодации +0,75 D
Призматические линзы не назначала
Результат проверки в готовых очках c поддержкой аккомодации:
• OD sph −1,00 cyl −0,25 ax 35 = 1,2−2
• OS sph +0,25 cyl −1,00 ax 155 = 1,2−2
• OU = 1,2
• Вблизи = 1,0
Маллет тест = ортофория
Есть ещё интересная деталь: в готовых очках при проверке вблизи через зону поддержки аккомодации пациент лучше различал символы на зелёном фоне красно-зелёного теста
Это может указывать на сохраняющуюся потребность в дополнительном "плюсе". Поэтому при следующем обследовании мы вернёмся к вопросу о величине аддидации
Но уже сейчас поддержка +0,75 D позволила получить хорошую остроту зрения вблизи, ортофорию по тесту Маллетта и субъективный комфорт, несмотря на диссоциированную экзофорию 19 прдптр
По словам пациента, глазам стало легче
С возрастом аккомодационные возможности снижаются. Поэтому важно не отказываться от необходимой аддидации, а оценивать, как она влияет на совместную работу аккомодационно-конвергенционной системы. Правильное и адекватное увеличение аддидации создает лучшие условия для взаимодействия аккомодационной и вергенционной систем (Руководство по страбологии, пер. Рабичева)
И еще важно помнить, что изменение фории в сторону экзо вблизи считается физиологической нормой. А форию вблизи стоит измерять разными тестами - не только диссоциативным, но и ассоциативным методом
Коллеги, вопрос к вам: а вы назначаете линзы с поддержкой аккомодации пациентам с выраженной экзофорией? Или опасаетесь, что дополнительный плюс усилит расхождение глаз?
