-
Случай из практики, 2 часть
Случай из практики, 2 часть
У пациента расходящееся косоглазие. Почему тесты показывают ортофорию и даже эзофорию?
Продолжаю историю пациента, который жаловался на головные боли, быструю зрительную утомляемость и невозможность долго читать с экрана
При проверке зрения обнаружилась интересная особенность: левый глаз видел 1,5, а двумя глазами пациент видел хуже: всего 1,2+2 знака
При этом с детства у него было альтернирующее расходящееся косоглазие. Чаще фиксировал правый глаз
Бинокулярный баланс по "трём полосам" провести не удалось: изображение левого глаза качалось и периодически исчезало
Казалось бы, при таком отклонении результаты бинокулярных тестов должны быть вполне предсказуемыми. Но оказалось иначе. Результаты в 39 лет:
Тест Уорта - бинокулярное зрение
В тесте Шобера пациент видел красный крест точно в центре зелёных окружностей. Казалось бы, ортофория! Однако изображение было нестабильным: зелёные окружности периодически исчезали
А тест ассоциированной фории (с поляризационным фильтром) показал не экзофорию, которую можно было ожидать при расходящемся косоглазии, а небольшую эзофорию - 1 прдпр
Как такое возможно?
Дело в том, что объективное положение глаз и субъективное восприятие изображений - не одно и то же
При длительно существующем косоглазии зрительная система может приспосабливаться к особенностям положения глаз. Поэтому результаты субъективных тестов не всегда соответствуют объективно наблюдаемой девиации. Интересно, что подобные расхождения обнаружены и в научных исследованиях
Немецкий исследователь Вольфганг Яшински (Wolfgang Jaschinski) и его коллеги сравнивали объективную фиксационную диспарацию, зарегистрированную с помощью айтрекеров, и субъективную — измеренную нониусными тестами
Оказалось, что результаты могут существенно различаться, иногда даже по направлению
Правда, эти исследования проводились преимущественно у людей без явного косоглазия. Поэтому напрямую переносить их выводы на нашего пациента нельзя. Но они показывают, насколько сложны взаимоотношения моторной и сенсорной составляющих бинокулярного зрения
Что обнаружено через три года, когда пациент пришёл на повторную консультацию
головные боли стали беспокоить значительно реже
Увлажняющие капли капать перестал
Но в последнее время появились жалобы при работе вблизи, плохо видно мелкий шрифт, читает с расстояния 50 см, снимает очки
При кавер-тесте по-прежнему выявлялась альтернирующая экзотропия. Кроме того, при наблюдении за рефлексом по Гиршбергу было замечено очень небольшое отклонение левого глаза вверх - вертикальная составляющая девиации
В тесте Шобера красный крест, предъявляемый правому глазу, находился в центре зелёных кругов, предъявляемых левому. Но пациент отмечал подрагивание красного креста вверх
Ассоциированная фория вновь оказалась эзофорической - 1,5 прдптр Дополнительно выявился небольшой вертикальный компонент - 0,5 прдптр основанием вниз перед левым глазом
Вертикальные результаты качественно согласуются между собой: направление выравнивающей призмы соответствует отмеченной левосторонней гипертропии. Однако столь малые отклонения требуют осторожности при интерпретации, не стоит торопиться с назначением
Таким образом, с интервалом в три года мы дважды получили небольшой эзофорический результат ассоциированной фории при сохраняющейся экзотропии. Кстати, при экзофории и экзотропии я достаточно часто наблюдаю переход в эзо на тестах ассоциированной фории. Предполагаю, что так может проявляться компенсаторное стремление выровнять зрительные оси
Нужно ли в таком случае назначать призматические линзы?
В моей практике такие ситуации бывают. Но только если пробная коррекция обеспечивает субъективный комфорт, высокую бинокулярную остроту зрения и хорошее стереозрение
В данном случае, при развороте призмы, не было явного улучшения, мы обошлись без призматических линз. Бинокулярная острота зрения 1,5, стерео - в норме
При исследовании вблизи диссоциированная экзофория (по Торрингтону) составляла 19 прдптр, а ассоциированная (Маллет) - всего 2 прдптр экзо
Пациенту назначены очковые линзы с поддержкой аккомодации +0,75 D
И вот здесь возникает ещё один интересный вопрос: почему при расходящемся косоглазии мы решили уменьшить аккомодационную нагрузку, хотя аккомодация связана с конвергенцией?
Об этом - в третьей части
Коллеги, встречали ли вы расхождение между направлением явной девиации и ассоциированной фории? Как вы объясняете такие результаты?
